過往專欄

2019-04-10

投保無申報關節炎乳癌患者遭拒賠

　　【晴報專訊】保險索償投訴委員會昨公布，去年接獲598宗投訴，較前年662宗跌9.7%，主要涉住院／醫療保險投訴。有投保人因乳腺癌手術後被指無申報頭痛及關節炎，被保險公司拒賠，終因病歷發生久遠而投訴得直，獲賠8.5萬；又有投訴人因切除甲狀腺癌索償，惟投保時無申報有遺傳病及驗血結果不正常而被拒賠，經調查後因事主遺傳病屬輕度，且時值懷孕，被裁定投訴得直獲賠70萬，成為單一賠償最高個案。

　　保險索償投訴委員會去年審結414宗個案，有89位投訴人獲賠償，涉金額716萬元，較前年101位投訴人涉賠償額1,025萬港元下跌。

病歷發生久遠事主得直獲$8.5萬

去年的保險索償投訴，近半涉住院／醫療保險。（iStock）

　　有15宗投訴個案獲裁定得直，涉款211萬元，單一個案最高賠償約70萬元，得直個案較前年增3宗，涉款亦較前年180萬元有所上升，主要涉及「保單條款詮釋」及「沒披露事實」；近半涉住院／醫療保險投訴，佔189宗，較前年204宗下跌；其次為旅遊保險佔101宗，較前年82宗為多，人壽／危疾則有88宗。

　　有個案因癌症接受乳房腫瘤和淋巴結切除後，向保險公司索賠住院保險，惟公司因投保人曾因關節炎及頭痛等求診而沒申報為由拒賠，委員會認為沒披露的病歷發生久遠，要披露不合理，裁定受保人得直獲賠8.5萬元。

未披露地貧也遭拒賠最終獲償$70萬

　　至於涉款最高的70萬元個案，也涉沒披露事實。投訴人買危疾保險15個月後進行甲狀腺癌切除手術，並向保險公司索賠，惟公司以事主投保約1年前被診斷患地中海貧血，並有不正常血液檢驗結果，惟沒披露相關病歷為由拒賠。經調查後，投訴人因自出生便遺傳地中海貧血，且屬輕度，從未接受治療，而不正常體檢結果因時值事主懷孕，屬單一事件，裁定投訴得直獲賠70萬元。

　　涉保單條款詮釋個案中，有受保人被診斷心室顫動、心源性休克及心臟驟停，遂以心肌病向保險公司索償，惟公司以出院摘要沒提及「心肌病」而拒賠，委員會認為受保人心臟受損程度已達心肌病國際要求，裁定投訴得直獲賠46.8萬元。

郵輪假期遇颱風改登船港口不算行程延誤

保險索償投訴委員會主席徐福燊（右）表示，結案分類有57%是表面證據不成立。

　　在旅遊保險的101宗投訴個案中，佔61宗表面證據不成立，僅1宗得直。有受保人因香港經廣州到沖繩的郵輪假期受颱風影響，行程改為乘車到廣州再上郵輪到沖繩，比原定抵廣州時間遲半小時，保險公司指更改登船港口不應被視為行程延誤，且延誤少於6小時，不作賠償，委員會贊同決定。委員丘振雄指，市民對外遊要買保險意識提升，投保人數增加，投訴亦上升。