過往專欄

　　今天續談擴充醫療體系容量。筆者認為，社會輿論仍欠全觀（holistic），忽略不同系統的互動關係。例如，公立醫院爆滿，經濟能力稍佳的市民轉投私營醫院，政府也推出自願醫保，希望分流需求至私人市場。但假如真的成功「分流」到因病床數目只及醫管局9分之1，所以只能照顧10分之1市民的私家醫院，那私營醫療的人手需求，在低基數下自然大增。若整體人手不大增，私人市場難免從公營系統「挖人」，只是個「左手交右手」的零和遊戲。

　　人手流失下，公營體系工作量更「難啃」，更多人「頂唔順」而轉至工作相對輕鬆、但待遇較佳的私營體系；導致公營體系人手愈見短缺。這惡性循環已形成，而隨著私營體系的薪酬因需求增加而提升，羊毛出自羊身上，醫保保費只會年年加！更尤甚者，他日病人可能發現，買了保險也未必付得起私家醫院的高昂貴用！

　　所以，最複雜、最昂貴的病症，最終也會流回「有求必應」的醫管局，再次增加醫護工作量、再令醫管局同事「跳船」。公營體系只能跟著加薪安撫和挽留人手，結果公私醫療互為牽引，愈來愈貴！正如預算案撥了7億元經常資助，包括調高醫生候召補償55%、病房支援人員則加薪8%等。雖然整體人手沒增加，但病人及納稅人付的價錢卻已大幅搶高！

　　我們已20年沒建成大型全科公營醫院，現時擴建計劃新增的病床沒有15年也難以投入服務；同時人口老化令勞動力收縮，加上醫科學額在2002/03年由每年330個，減至280個，到2009/10年才加回至320名，並逐步加到2016/17年的470名。換言之，新增的醫科畢業生要到2022/23年（6年全科）至2029/30年（13年專科）才可上前線！

醫科學額增速放慢 供應落後

　　用基礎經濟學的知識解釋︰醫療體系的供應曲線（supply curve）在未來10至15年是垂直的，即無論價格再貴，供應也因增加軟硬件需時極長（long lead time）而沒有反應，不會增加！但醫療需求卻隨着長者人數由現時的120多萬在未來15年倍增而不斷上升，需求曲線（demand curve）向右移，結果全數反映在價格上升（圖2a）！

　　本港現時公私醫療開支共佔GDP的5.8%（公私營醫療各佔2.9%），發達國家平均是11%。本來，我城醫療體系遠比西方發達國家高效，在全球首屈一指；但展望未來，若不能大幅擴充容量，本港醫療體系成本勢必飛漲，醫療開支佔GDP比例翻一倍追上發達國也不奇，絕對「貴夾唔抵」﹗

　　「遲起一日貴一日」不是新聞。如合共兩期醫院建設計劃造價5,000億，與明日大嶼（首1,000公頃填海）約6,000億的造價相約；兩項基建都分別等於3.5個及4.4個機場三跑工程！相比之下，牽涉1,200公頃填海的赤鱲角新機場，1998年完工時成本為700億，即使進取地以每年5%通脹計，今天造價也只是1,860億，明日大嶼等於當年新機場的3.4倍！

　　這一切都說明，投資擴容，愈早愈好！醫療體系也是如此。所有發達經濟體和香港一樣都面對人口老化和醫療需求爆炸性增長，大家都會搶建材建醫院、加薪從世界各地搶醫生。我們愈遲行動，成本愈來愈高事小，最怕是到時願意付鈔，好的醫生也已被別人搶去。

　　本欄上周提及新加坡醫療擴容的經驗，最大啟示是該國及早預備︰以圖來看，其醫療市場的供應曲線不是垂直，而是向上斜並稍為平坦。即當價格上升，供應會相應增加。因為在短時間內，新加坡可高薪吸引海外醫生到當地執業，加上增加培訓醫學生，令供應曲線向右移，即使醫療需求和香港一樣大增，醫療服務價格上升幅度仍甚微（圖2b）！

　　港星對比說明，面對至少也會倍增的龐大需求，若不為醫療體系擴容，成本勢必失控地飛漲！2009年，香港人口比新加坡多40%，醫生人數則多60%。到明年，香港人口仍會比獅城多約30%，但預計後者醫生數目將超越香港！事實上，新加坡大增醫療軟硬件供應，醫療開支佔GDP仍只是4.9%，比香港還低。難怪哈佛大學醫學院Haseltine教授在其著作中大讚新加坡醫療體系是「可負擔、高質素」（Affordable Excellence）。

　　香港黃金五十早於2012年的研究預測，2009至29年，本港醫生需求將大增63%，但期內供應（以相等於全職人員計）卻不增反減！原因包括退休潮，「新仔」醫生難以「一換一」替代有經驗的大國手。雖然，女醫生比例持續增加，2005年每百名女醫生相對277名男醫生，及至2015年則是218名（筆者絕對支持女醫生，因女士們天生細心）。但數據上，女醫生普遍在30至35歲左右因不同理由轉為半職和兼職，令醫生供應不增反減！明顯在規劃人手供應時，當局沒考慮此因素而更大幅追加醫生學額！

放寬引入海外醫生 平衡需求

　　本欄上周闡釋，據人口結構變化，本港未來15年需在現時3.2萬張病床（公私合計）上，增加1.6萬張公營病床，20年要加1.9萬張（或6成）；相比之下，5,000億的兩期醫院建設計劃只能提供9,000張！醫生方面，我們粗略估算人手缺口（公私合計）將在2029年增至6,000名（即差不多等於現時所有醫管局醫生人數，或整體1.4萬名醫生的4成多）。要滿足需求，須每年訓練900名醫生，比現時470名多近一倍！

　　今年只是上述20年的首10年，未來10年人手短缺將更嚴重！事實上，醫管局退休醫生數目由2009/10年的33名增到71名！這一切都似乎指出，我們7年前的預測正逐步成真，慘況只會更差！

　　醫療改革需堅定信念，可惜目前社會充斥不實的指控和卸責。以引入更多海外醫生為例，有本地醫生視為洪水猛獸，但新加坡醫學會認可了全球159所醫學院畢業的醫生，至今鮮有聽到針對該國醫生水平不足的投訴，證明值得效法。

　　面對眾多問題，為政者既無法在危機爆發之前先天下之憂而憂、預見問題，當現在「鑊只會愈來愈大」時卻也未見下定決心、大刀闊斧解決問題！加上政府部門各自為政，官員拖延等。這種問責制度，在任何商業機構都不可能接受，更不用說是公僕！

　　如此惡劣情況，對任何其他城市/經濟體都可說是已成死局、無藥可救。

　　但香港可以是唯一例外︰我城庫房充裕，更以化腐朽為神奇、永不言棄的獅子山精神見稱。大力改革醫療體系不單止是義務，還是一代人對上一代人不可推卸的責任！

　　流感肆虐，公立醫院急症室逼爆，醫院病床使用率也超過百分之百。這些新聞已不是第一次在港出現，幾乎年年都有，可想而知，問題從未解決。

　　先弄清一些基本事實。香港醫生有些在公立醫院工作，有些自設診所，也與私家醫院掛鈎。兩者醫生是否都短缺？我到私人診所看醫生，常常都要等大半小時或甚至一、兩小時，很難說服我在既有診金下，對醫生的需求不是大於供應。據我觀察，香港醫生看病人的速度比美國真是快了幾倍，但診金也稍便宜，他們密食當三番，不少私人診所醫生的收入恐怕會高於美國同行。至於公家醫院，醫生短缺卻是顯而易見的，而且短缺得頗為嚴重，待將來人口繼續老化後，問題更不易解決。

提升公院醫生待遇

　　我相信私人診所及醫院醫生稍有短缺，但公立醫院醫生卻是非常短缺。我們也可通過數字了解此點。2017年香港有註冊西醫14,290人，等於每1,000人口有1.93名醫生，這在發達經濟體中是偏低的水平，例如新加坡的相關數字是2.28、日本是2.37、美國是2.57、德國是4.19、法國是3.24，全都遠高於香港。但公立醫院的嚴重性又遠非上述數字所能反映。公立醫院的病床佔全港醫院病床總數的86%，私家佔16%，但公立醫院經常逼爆，可想而知，住進公立醫院的病人可能佔香港住院病人總數的9成。但在醫生人數方面，2016年公立醫院醫生只得6,164人，佔當時醫生總數44%左右，今天比例可能還更低一些，以4成多的醫生服務9成的病人，尤其是在急症室的，壓力不爆煲才怪。

　　在報酬方面，一名出道不久的醫生的月薪大約在61,060元至89,460元之間，這薪酬對一般打工仔而言是高薪，但若與自己掛牌及在私家醫院工作年入數百萬計的醫生相比，卻是少得可憐。簡單經濟學告訴我們，公立醫院必有大量人員流到私人市場，未走的，可能主要是利用公立醫院的環境積累多點經驗及考取專科試而已。

　　明乎此，解決問題最正路的經濟手段倒也明顯︰第一，公立醫院醫生的薪酬已脫離了市場現實，應加薪，不要再拘泥於過去所訂定的薪酬表；第二，不用阻攔也阻攔不了醫生跑到私人市場搵真銀，當然對他們曉以大義，並改善工作環境也無不可；第三，增加醫生供應。

　　第三點說來容易，但眾所周知，香港醫生對此最是反對。這是沒有甚麼奇怪的，世界上多處地方的醫生組織都會為了本身利益而實行保護主義，控制著執業醫生的人數。當然他們會用保持質素等說詞作包裝，但這不外是經典的保護主義，卻是彰彰明甚，我10多年前曾碰上一位不能在港執業、卻被哈佛大學醫學院招聘為教授的醫生。增加醫生人數的方法，包括靠香港的醫學院再增加培訓人數及向外招聘。不做這些，醫生的過度辛勞便是自找的了。

降低輸入醫生門檻

　　輸入醫生本來已是一件難事，好的醫生到處都可找到有優厚報酬的工作，要花費大氣力才能吸引他們到香港工作，但香港卻反其道而行，不但要用一個及格率奇低的考試卡他們，就算是資深醫生也要考試後從低做起，薪酬只得6至9萬元，3年合約，卓越的名醫怎會來乞食？反觀新加坡，只要是在他們認可的國外醫學院完成訓練的，都與新加坡自己的畢業生一視同仁。即使在美國，來自世界各地，包括在中國內地受過訓練的醫生，也大量地在醫療系統中工作安身立命。

　　香港媒體也有報道香港的病床短缺。這或許是事實，但我仍有疑惑。香港的醫院病床在2016年是每1,000人有5.33張床，此數字與其他地方相比，不算失禮，英國只有2.3張床，美國2.9、新加坡2.4、德國8.3，人口老化的日本卻高達13.4。也許香港居住環境擠迫，所以醫生較願意安排病人住院。但日本的病床率這麼高，也應引起我們警惕，會否將來香港人口更老化時，病床的短缺便尖銳？多建醫院、多吸納外地醫生及訓練自己的醫生，仍是香港社會要做之事，但也可研究人工智能可否取代醫生部分工作。