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10/04/2019

投保無申報關節炎 乳癌患者遭拒賠

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  【晴報專訊】保險索償投訴委員會昨公布,去年接獲598宗投訴,較前年662宗跌9.7%,主要涉住院/醫療保險投訴。有投保人因乳腺癌手術後被指無申報頭痛及關節炎,被保險公司拒賠,終因病歷發生久遠而投訴得直,獲賠8.5萬;又有投訴人因切除甲狀腺癌索償,惟投保時無申報有遺傳病及驗血結果不正常而被拒賠,經調查後因事主遺傳病屬輕度,且時值懷孕,被裁定投訴得直獲賠70萬,成為單一賠償最高個案。

 

 

  保險索償投訴委員會去年審結414宗個案,有89位投訴人獲賠償,涉金額716萬元,較前年101位投訴人涉賠償額1,025萬港元下跌。

 

病歷發生久遠 事主得直獲$8.5萬

 

去年的保險索償投訴,近半涉住院/醫療保險。(iStock)

 

  有15宗投訴個案獲裁定得直,涉款211萬元,單一個案最高賠償約70萬元,得直個案較前年增3宗,涉款亦較前年180萬元有所上升,主要涉及「保單條款詮釋」及「沒披露事實」;近半涉住院/醫療保險投訴,佔189宗,較前年204宗下跌;其次為旅遊保險佔101宗,較前年82宗為多,人壽/危疾則有88宗。

 

  有個案因癌症接受乳房腫瘤和淋巴結切除後,向保險公司索賠住院保險,惟公司因投保人曾因關節炎及頭痛等求診而沒申報為由拒賠,委員會認為沒披露的病歷發生久遠,要披露不合理,裁定受保人得直獲賠8.5萬元。

 

未披露地貧也遭拒賠 最終獲償$70萬

 

  至於涉款最高的70萬元個案,也涉沒披露事實。投訴人買危疾保險15個月後進行甲狀腺癌切除手術,並向保險公司索賠,惟公司以事主投保約1年前被診斷患地中海貧血,並有不正常血液檢驗結果,惟沒披露相關病歷為由拒賠。經調查後,投訴人因自出生便遺傳地中海貧血,且屬輕度,從未接受治療,而不正常體檢結果因時值事主懷孕,屬單一事件,裁定投訴得直獲賠70萬元。

 

  涉保單條款詮釋個案中,有受保人被診斷心室顫動、心源性休克及心臟驟停,遂以心肌病向保險公司索償,惟公司以出院摘要沒提及「心肌病」而拒賠,委員會認為受保人心臟受損程度已達心肌病國際要求,裁定投訴得直獲賠46.8萬元。

 

郵輪假期遇颱風 改登船港口不算行程延誤

 

保險索償投訴委員會主席徐福燊(右)表示,結案分類有57%是表面證據不成立。

 

  在旅遊保險的101宗投訴個案中,佔61宗表面證據不成立,僅1宗得直。有受保人因香港經廣州到沖繩的郵輪假期受颱風影響,行程改為乘車到廣州再上郵輪到沖繩,比原定抵廣州時間遲半小時,保險公司指更改登船港口不應被視為行程延誤,且延誤少於6小時,不作賠償,委員會贊同決定。委員丘振雄指,市民對外遊要買保險意識提升,投保人數增加,投訴亦上升。

 

 

轉載自: 晴報

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